Caisse d’assurance maladie : guide pratique

La bonne qualité de l’offre de prestations aux assurés est une importante priorité pour l’Assurance Maladie.
Le guide que vous avez entre vos mains a pour but de procurer à chaque assuré les essentielles informations pour mieux se tourner dans le parcours de soins. L’objectif dans tout cela est que chacun puisse se positionner tel un vrai acteur de sa propre bonne santé.

Qu’est-ce qu’une assurance-Santé ?

L’Assurance Maladie ou AM est le moyen permettant à chacun des bénéficiaires d’assumer les risques consécutifs financiers relatifs à la dégradation permanente ou temporaire de sa situation de santé. Il est formé par trois principaux régimes dont le Régime Général concernant les quatre cinquième des français, le Régime Agricole appelé aussi MSA, ainsi que le RSI ou Régime Social des Indépendants. Il y a autant plusieurs autres régimes qui sont « spéciaux ». Ce sont la caisse d’assurance, la SNCF, la RATP, et l’EDF-GDF, etc. Au -delà de ces dispositifs faits pour tous, il y a les complémentaires santés prenant en charge partiellement ou la partie du coût restant à charge après recouvrement par l’Assurance Maladie. Chez la plupart des pays de l’Ouest, la grande part est incombée à l’État. C’est pourtant une des composantes particulières de la sécurité sociale, et également une obligation vis-à-vis de l’État en vertu de la DUDH ou Déclaration universelle des droits de l’homme. Un organisme rattaché à l’Etat doit ainsi gérer l’assurance maladie public. Ce système peut néanmoins être délégué à des instituts privés ou semi-privé. Pour plus d’informations, veuillez cliquer sur caisse d’assurance maladie

Qui sont les différents acteurs ?

On appelle médecins généralistes, les médecins familiaux assurant le suivi et les soins et traitements généraux de leurs patients. Par contre, les médecins spécialistes sont, à titre d’exemple, les dermatologues, les radiologues, ou les chirurgiens. Quelques fois, votre médecin généraliste se dirige vers eux pour des consultations spécifiques. Ainsi, si vous êtes âgés de plus de 16 ans, il est important de faire une déclaration au médecin traitant, généraliste ou au médecin spécialiste, dans le but de bénéficier de votre taux de remboursement non minoré par la SS ou Sécurité Sociale, ou par votre assurance maladie. Le principal rôle et attribution du médecin traitant est d’accompagner son patient dans son parcours de soins. De plus, il vous oriente particulièrement  vers le professionnel de soins le plus apte à remédier votre pathologie. Votre docteur pourra aussi vous sensibiliser vis-à-vis des problématiques prévisionnelles adaptées à votre état y compris l’âge, la grossesse, etc. Il n’est pas essentiel de passer par son traitant avant que vous preniez rendez- vous avec votre ophtalmologue, votre chirurgien-dentiste, votre gynécologue, votre sage-femme, votre stomatologue, votre psychiatre ou encore un pédiatre. Ces médecins peuvent être consultés de façon directe.

Qu’est-ce qu’on entend par le terme « professionnels de santé ?

Les professionnels de santé font partie des autres classements professionnels de santé. Ils regroupent aussi les professions dites rattachées comme chirurgien-dentiste, infirmier, sage-femme, pharmacien, pédicure, masseur kinésithérapeute, ambulancier, etc. Ils sont à vos côtés en suivant votre processus de soins coordonnés, surtout si vous disposez d’une caisse d’assurance. Afin que vous puissiez trouver du professionnel de santé approximatif, vous avez intérêt à consulter: Vous devez aussi vous rendre, par exemple, sur le site ameli.fr. Une fois que vous remplissez la fiche, vous la présenterez à votre médecin qui sera désigné comme médecin traitant. L’OMS ou Organisation Mondiale de la Santé donne une définition précise d’une sage-femme comme étant une personne ayant suivi des programmes de formation reconnus, a réussi ses études et a obtenu les qualifications nécessaires afin d’être reconnue en tant que sage-femme.

Attention aux fraudes et activités fautives des professionnels de santé

Le rapport publié par la DNLCF ou Délégation nationale à la lutte contre la fraude, les activités fautives et fraudes intentés par des professionnels de santé représentent 97 millions d’euros de dommage pour l’assurance maladie. Pour les médecins uniquement, le coût des fraudes ou activités fautives a atteint les sept millions d’euros, seulement en 2014.La lutte contre l’escroquerie médicale a ainsi été mise en place. C’est un dispositif de détection destiné aux professionnels de santé qui présentent des profils atypiques. Cet outil a permis de dégager d’énorme gain de temps, et aussi d’augmenter l’efficience du ciblage lié aux professions concernées. L’objectif à atteindre par l’Etat, est d’éradiquer les fraudes, toutes les démarches sont opérationnelles, que ce soit des procédures civiles, ou ordinales, et même jusqu’au aux procédures pénales. Ainsi, les médecins pourront en faire l’objet, dans leurs liaison avec les organismes ou institutions d’assurance maladie tels que le CPAM, le MSA, RSI, ou d’autres complémentaires également, de plusieurs sortes de litiges obéissant à des principes procéduraux, et plus particulièrement à une finalité distincte. Il est important de suivre toutes les actions qui seront adoptées par les compagnies d’assurance maladie, et de ne surtout rien oublier, même si le contrôle semble minime au départ.

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